| MEDICINA INTERNA: Pilotaje de un protocolo para la adecuación de la forma farmacéutica de la medicación oral al grado de disfagia, de los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna |
RESUMEN Introducción:
Objetivos: La mejora de la administración de la medicación oral en pacientes con disfagia, a través de la adecuación de la forma farmacéutica de los principios prescritos a las texturas toleradas. Métodos: Proyecto piloto de aplicación de un protocolo de disfagia, donde se incluyeron los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna-Los Montalvos durante 4 meses. Tras detectarse la sospecha de disfagia, se aplicaba un test de disfagia-viscosidad para conocer las texturas toleradas. Posteriormente se adecuaban las formas farmacéuticas y se indicaban las normas de manipulación de los fármacos para su correcta administración. Resultados: De los 627 pacientes ingresados se incluyeron 23 pacientes, con edad media de 85 años (σ ± 7,4). Las patologías implicadas en la disfagia fueron: demencia (65,2%); enfermedad cerebrovascular (30,4%) y enfermedad de Parkinson (4,4%). La textura óptima para la ingesta fue "pudin" en el 48,0%. Se revisaron 43 principios activos y se realizaron 134 intervenciones: En el 41% de ellas se facilitó la deglución mezclando el fármaco con los alimentos y en el 59% se utilizó la adición de agua y espesante. El 94% de las recomendaciones se consideraron adecuadas. CONCLUSIÓN: La adecuación de las formas farmacéuticas al grado de disfagia repercute en la mejora de la calidad asistencial implementando la seguridad en los procesos de prescripción y administración de fármacos. Palabras clave: Disfagia. Test de viscosidad. Espesante. Valoración clínica. Error de medicación... INTRODUCCIÓN La vía oral es la forma de administrar medicación, habitualmente, más cómoda y económica. Es por tanto la vía de elección, siempre que sea posible emplearla. Sin embargo, puede no ser la más segura, en algunas circunstancias, como en el caso de existir disfagia. La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para el paso del alimento desde la boca al estómago. Se puede clasificar, desde un punto de vista anatómico, en orofaríngea y esofágica1. La disfagia orofaríngea es un síntoma relacionado con la dificultad para formar y/o mover el bolo alimenticio desde la boca al esófago. Puede originarse por alteraciones estructurales que dificulten la progresión del mismo (tumores, osteofitos cervicales y estenosis de diferentes etiologías)2 o por trastornos funcionales (disfagia funcional) que obstaculicen la propulsión del bolo, la reconfiguración orofaríngea durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior. Estas alteraciones funcionales, frecuentemente, se relacionan con enfermedades neurológicas y con el envejecimiento3. Así, la prevalencia de disfagia funcional en los pacientes con enfermedad de Parkinson oscila entre el 35% y el 45% y en el caso de pacientes con enfermedad de Alzheimer algunos estudios revelan prevalencias de hasta el 84%4. Por otro lado, los problemas de deglución en personas mayores son cuantitativamente importantes, aunque las prevalencias determinadas son variables, dependiendo de la metodología empleada en los distintos estudios publicados. Un trabajo realizado en centros de día de ancianos en España mostró una prevalencia del 3,6%5; otros llevados a cabo entre ancianos institucionalizados proporcionaron unas prevalencias de 17,3%6, 31,5%7, e incluso del 78%8. No existen datos fidedignos publicados en revistas especializadas que hagan referencia a la prevalencia de disfagia en los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna. El diagnóstico de la disfagia orofaríngea se puede completar con el uso de diferentes técnicas, como la videofluoroscopia3 (que obtiene una secuencia de imágenes radiológicas en perfil lateral y anteroposterior de la ingestión de diferentes volúmenes y viscosidades -líquido, néctar y pudin- de un contraste hidrosoluble) o mediante manometría faringoesofágica9, entre otras. Sin embargo, existen tests, basados en la observación clínica, más rápidos y accesibles (aunque menos específicos), que se realizan a la cabecera de la cama del paciente y que nos permiten una valoración inicial de los problemas deglutorios. Entre ellos, el "test del agua" es el más sencillo y de utilización más extendida. Se basa en la administración de sorbos de agua y en la observación de signos de aspiración en el paciente (voz húmeda, tos, cianosis...)10. El método "volumen-viscosidad", también ampliamente extendido, se basa en la administración de bolos de volúmenes diferentes (entre 5 y 20 ml) y distintas viscosidades (líquida, néctar y pudin), observando las reacciones clínicas del paciente11. Otro de los métodos empleados, sobre todo en los enfermos que han sufrido un ictus cerebral, es el "Bedside clinical swallowing assessment" 12 que valora las alteraciones clínicas del paciente (tos, voz húmeda...) junto con los niveles de saturación de oxígeno por pulsioximetría13, tras la administración de diferentes alimentos. La existencia de disfagia orofaríngea dificulta la alimentación y la correcta administración de la medicación oral, generando errores de medicación. Desde hace años, se incluye en los planes de mejora de la calidad de los hospitales españoles14 la implantación de prácticas de seguridad para el uso seguro de los medicamentos, encaminadas a prevenir y minimizar al máximo los errores de medicación ocasionados en cualquiera de los procesos de la cadena terapéutica (selección, almacenamiento, prescripción, validación, dispensación y administración)15,16. Una de estas prácticas es la detección precoz de situaciones que favorezcan el error o los errores potenciales17, para actuar sobre ellas y completar la labor de prevención. Entre estas situaciones de riesgo potencial se encuentra la disfagia. Inmersos en esta cultura de seguridad y de prevención, y en relación con la administración de medicación vía oral, debemos tener considerar varios aspectos, que pueden influir en el correcto aporte del fármaco al paciente (en términos de seguridad y eficacia) como son: la biodisponibilidad del fármaco, la formulación farmacéutica, la manipulación del producto (trituración, fragmentación, vaciamiento de cápsulas...)18, las interacciones entre fármacos administrados simultáneamente o entre fármaco y alimento19, el ajuste de la administración oral al intervalo posológico establecido según la prescripción médica20 y la existencia de algún grado de disfagia que impida que el paciente reciba correctamente la medicación oral prescrita21, entre otros. En relación con la disfagia orofaríngea funcional, para conseguir una mejor deglución y, así, la correcta administración de la medicación oral, existen diferentes vías de abordaje terapéutico entre las que se incluyen: el tratamiento rehabilitador22 (estrategias posturales, de incremento sensorial oral, prácticas neuromusculares, maniobras deglutorias específicas, electroestimulación), los cambios de volumen y de viscosidad del bolo (incluyendo el alimento y/o la medicación oral)23 y, en algunos casos, el tratamiento quirúrgico. Centrándonos en los cambios de viscosidad, en nuestro Servicio de Medicina Interna elaboramos un protocolo para adecuar la formulación farmacéutica de la medicación oral prescrita a los pacientes con algún grado de disfagia, a la textura y viscosidad mejor toleradas por ellos (según un test de diagnóstico de disfagia realizado previamente) y, en su caso, para indicar las medidas de manipulación de los preparados orales adecuadas a este tipo de disfagia. La presentación y el análisis de los resultados de este protocolo durante los primeros meses de su puesta en práctica constituye el propósito del presente trabajo Nutr. Hosp. vol.26 no.5 Madrid set.-oct. 2011... J. García Aparicio1, J. I. Herrero Herrero1, A. M.a Moreno Gómez2, J. Martínez Sotelo2, E. González del Valle2 y Ma A. Fernández de la Fuente2 1Servicio de Medicina Interna - Los Montalvos. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. |
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Director Médico