INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracterizou a obesidade como uma pandemia cuja prevalência é maior em mulheres, classificando-a inicialmente com base na associação entre índice de massa corpórea (IMC) e comorbidades (Tabela I) ¹.

A morbidade materna associada à obesidade está aumentada, especialmente devido a hipertensão arterial sistêmica (prévia ou gestacional) ², diabetes mellitus (prévio ou gestacional), enfermidades respiratórias (asma e apneia do sono), doenças tromboembólicas, miocardiopatias ³, maior incidência de cesáreas, maior número de infecções (principalmente trato urinário, infecções da ferida cirúrgica e endometrite) ^4,5.

Um estudo brasileiro do final do último século reporta prevalência de obesidade na gravidez em aproximadamente 5,5% ⁶.

As alterações fisiológicas da gravidez associadas às da obesidade fazem da gestante obesa uma paciente com reservas fisiológicas limitadas, proporcional a seu grau e duração. Este trabalho teve por objetivo identificar as técnicas anestésicas, suas dificuldades e complicações em pacientes com IMC > 30 kg.m^-2 submetidas à cesariana. Este levantamento de dados justifica-se por embasar o desenvolvimento de novos protocolos e condutas mais adequados a essa população de gestantes.

DISCUSSÃO

As alterações fisiológicas próprias da gravidez, associadas às alterações provocadas pela obesidade, fazem da gestante obesa uma paciente com reservas fisiológicas limitadas.

Do ponto de vista cardiovascular e respiratório, a posição supina representa risco, devido a alterações dos volumes e capacidades pulmonares, alterações da relação ventilação/perfusão e compressão aortocava.

A retração cefálica do panículo adiposo leva a dificuldades respiratórias maternas e também pode acentuar a hipotensão.

A raquianestesia representa o tipo mais comum de anestesia empregada para a cesariana ⁷.

Sua vantagem consiste em bloqueio mais denso e confiável e de início rápido, mas existem dificuldades técnicas, potencial para nível de bloqueio da musculatura torácica mais elevado, levando a dificuldades respiratórias e impossibilidade de complementação em casos nos quais a cirurgia se prolonge ⁸.

Em nosso estudo, a técnica mais empregada foi a raquianestesia, o que está em consonância com os relatos da literatura. Nos dados encontrados não houve relato de dificuldades respiratórias e nenhuma gestante apresentou hipóxia.

O espaço peridural em gestantes obesas pode estar reduzido por ingurgitamento das veias do espaço extradural, pela compressão do espaço subaracnoideo e pela redução do volume cefalorraquidiano.

O ingurgitamento das veias do espaço extradural e o aumento de sua pressão devem-se ao aumento da pressão intra-abdominal, o que leva à compressão da veia cava inferior e consequente redução do volume do líquido cefalorraquidiano.

Dessa forma, fica mais difícil predizer a extensão do bloqueio quando se utiliza a mesma dose de anestésico local em gestantes obesas e não obesas.

Além disso, sabe-se que a necessidade de anestésico local em bloqueios espinhais é menor nas gestantes, especialmente nas obesas. Os mecanismos sugeridos para esse fato incluem as alterações hormonais específicas da gravidez na ação dos neurotransmissões na medula espinhal, aumento da permeabilidade das membranas neurais e outras alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas ^8,9.

A anestesia peridural constitui uma alternativa à raquianestesia, apresentando as vantagens da titulação das doses utilizadas com maior controle das alterações hemodinâmicas, possibilidade de complementação no caso de tempo cirúrgico prolongado (na utilização de peridural contínua) e utilização do cateter para analgesia pós-operatória.

Observa-se que, neste estudo, a maior percentagem de hipotensão foi observada em obesas classe 3, o que talvez se deva à maior extensão do bloqueio com bloqueio simpático mais alto, por compressão do espaço subaracnoideo pelo abdômen gravídico, em associação com a obesidade ⁸.

A realização do bloqueio espinhal pode ser tecnicamente complicada em gestantes obesas, devido a postura adotada, dificuldade de localização da linha média e perda das referências anatômicas ^10,11.

A localização da linha média pode ser feita pela proeminência de C7 e pelo sulco interglúteo. Existem estudos que sugerem a cooperação da paciente para a localização da linha média ou mesmo a utilização de ultrassom para a localização do espaço peridural ¹², o que não faz parte da rotina do nosso serviço.

Essas dificuldades são mais pronunciadas quanto maior for o IMC, o que se observou nos dados obtidos, com maior porcentagem de dificuldade de palpação de espaços e punção lombar em gestantes obesas classe 3.

Há referências na literatura que sugerem a abordagem paramediana na realização do bloqueio ⁸, o que ocorreu em oito casos aqui analisados.

Pela dificuldade de punção, localização da linha média e do espaço peridural, verifica-se alta taxa de migração de cateter, com consequente falha de bloqueio e complicação como puncidura ^8,12.

Este trabalho foi realizado em um hospital-escola, onde a quantidade de médicos residentes em treinamento é considerável. Por esse motivo, há elevada possibilidade de término de bloqueio durante a cirurgia. Houve dois casos com necessidade de complementação da anestesia pelo cateter peridural por término do bloqueio.

Em quatro casos, realizou-se um novo bloqueio e, em dois, conversão para anestesia geral, sendo que um caso foi por término do bloqueio.

A profundidade do espaço peridural em relação à pele correlaciona-se com o IMC, mas apenas uma pequena porcentagem apresenta esse espaço a uma profundidade superior a 8 cm ¹³. Segundo Brockelsby, em um estudo que avaliou 14 mil gestantes obesas submetidas à anestesia peridural, apenas 2% necessitaram utilizar agulhas maiores que 8 cm ¹⁴. No presente estudo, utilizou-se agulha de comprimento maior que 8 cm em apenas uma paciente; nas demais, foram realizados os bloqueios utilizando-se agulha de tamanho padrão.

O tempo cirúrgico estimado na literatura para cesariana de gestantes não obesas encontra-se em torno de 60 minutos. Parece lógico imaginar que em gestantes obesas esse tempo aumente, o que se pode verificar nos dados encontrados.

Observou-se também que, além de o tempo cirúrgico ser superior a 60 minutos, ele aumenta conforme o IMC.

Dessa forma, também podemos imaginar que a perda sanguínea estimada é maior quanto maior for o IMC ⁹, fato que também pôde ser verificado pelos dados encontrados, em que a perda sanguínea estimada foi maior no grupo das gestantes obesas classe 3.

Como a obesidade continua a ser um problema de saúde pública, a probabilidade de depararmos com esse tipo de paciente aumenta, o que nos faz deduzir que os anestesiologistas devam estar mais preparados para o atendimento dessas pacientes, familiarizando-se com as implicações que a obesidade representa, realizando avaliações, se possível no período pré-natal, estabelecendo um protocolo de atendimento conjunto com a equipe multidisciplinar, no sentido de minimizar as dificuldades técnicas e principalmente os riscos ao binômio materno-fetal durante o parto.

Por ser um estudo retrospectivo, de levantamento feito através de fichas anestésicas, alguns dados podem ter sido perdidos, o que geraria um viés na análise dos resultados.

Pelos dados obtidos, é possível observar que a anestesia mais utilizada foi a raquianestesia, o que está em consonância com a literatura.

Além disso, verificou-se que, quanto maior for o IMC, maiores serão as dificuldades técnicas, o sangramento, a porcentagem de hipotensão e o tempo cirúrgico

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.1 Campinas Jan./Feb. 2011

Flávia Romano Rodrigues^I; Maria José Nascimento Brandão^II

^IMédica Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Unicamp
^IIProfessor Doutor da Faculdade de Ciência Médicas da Unicamp

Correspondência para