RESUMO: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia e pode estar relacionada à obesidade. Diagnosticar uma intubação difícil contribui para o êxito da abordagem da via aérea, mas os parâmetros preditores de intubação difícil não estão bem estabelecidos.

A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana e a presença da síndrome da apneia obstrutiva do sono são parâmetros que podem indicar uma intubação difícil.

O tratamento cirúrgico da obesidade proporciona redução do índice de massa corpórea (IMC), com estabilização por volta de 2 anos. O objetivo desta pesquisa foi reavaliar os parâmetros descritos com os valores pré-cirúrgicos.

MÉTODO:

Cinquenta e um pacientes de ambos os sexos foram avaliados no período pré-operatório quanto a IMC, classificação de Mallampati, circunferência do pescoço, distância interincisivos, distância tireomentoniana e grau da síndrome de apneia obstrutiva do sono por meio da polissonografia.

Após dois anos de cirurgia e redução do IMC < 35 kg.m^-2, os preditores de intubação difícil foram reavaliados por outro médico anestesiologista com conhecimento do IMC prévio. Foram excluídos nove pacientes. Executou-se reavaliação dos parâmetros supracitados e, para os que não realizaram nova polissonografia, aplicou-se a escala de sonolência de Epiworth.

RESULTADOS:

Quarenta e dois pacientes foram reavaliados e mostraram redução do IMC e da circunferência do pescoço e aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana.

Apenas um paciente apresentou redução na escala de Mallampati e somente quatro realizaram a polissonografia.

CONCLUSÕES:

A redução do IMC proporciona aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana e redução da circunferência do pescoço. O Mallampati permanece inalterado.

Unitermos: DOENÇA, Obesidade; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; SISTEMA RESPIRATÓRIO: Via aérea; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Índice de Massa Corporal.

INTRODUÇÃO

A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia. É fundamental identificar os fatores que predispõem a ela, visando à prevenção de sua ocorrência ¹.

Os fatores de prevenção de intubação difícil não estão bem estabelecidos e pelo menos 30% das vias aéreas de díficil acesso continuam não identificadas ^2,3.

A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana, entre outros, são índices utilizados para se identificar uma provável intubação difícil ^4,5.

Alguns grupos de pacientes, como, por exemplo, os obesos, têm maior probabilidade de apresentar uma intubação difícil. Pelas suas características anatômicas e fisiológicas, desenvolvem dessaturação de oxigênio pela hemoglobina mais rápida do que no paciente não obeso, principalmente em posição supina ^6-7.

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), cuja incidência nos obesos varia de 39% a 71%, pode ser indicativa de intubação difícil e está relacionada à redução do espaço da faringe e ao estreitamento das vias aéreas por depósito de tecido adiposo. O refluxo gastroesofágico é mais frequente nos obesos, o que favorece a regurgitação e a aspiração brônquica ⁸.

Como a população mundial de obesos tem aumentado e sua ocorrência está associada a diversas comorbidades, espera-se um aumento no número de procedimentos cirúrgicos realizados nesses pacientes. Aqui, o anestesiologista deve estar familiarizado com as peculiaridades inerentes ao obeso ⁶.

O tratamento cirúrgico da obesidade está indicado nos pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 40 kg.m^-2 ou > 35 kg.m^-2, associado a comorbidade cardiopulmonar grave ou diabetes graves e naqueles que não emagreceram após medidas terapêuticas que não cirúrgicas ⁹.

O bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) é o padrão ouro para cirurgias bariátricas, pois combina a restrição gástrica com grau mínimo de má absorção. Esse tratamento proporciona redução de peso corporal próximo a 10 kg.m^-2 em período que pode variar entre 12 e 24 meses, com estabilização da perda de peso em torno de dois anos ⁸. O maior benefício desse tratamento é a redução de comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e síndrome da apneia obstrutiva do sono ⁹.

Assim, o objetivo desta pesquisa foi reavaliar a via aérea do paciente obeso, submetido a uma cirurgia bariátrica, após a redução do IMC, por meio da classificação de Mallampatti, da distância tireomentoniana, da distância interincisivos, da circunferência do pescoço e do grau da SAOS, comparando-se todos esses dados com os valores observados no período pré-operatório

DISCUSSÃO

A avaliação meticulosa do paciente no período pré-operatório aumenta a possibilidade de detecção e evidencia parâmetros que sugerem a presença de uma via aérea de difícil acesso, porém com sensibilidade e especificidade inadequadas ¹².

Estudos que analisaram os parâmetros clínicos associados à intubação difícil mostraram sensibilidade e valor preditivo positivo que variou de 33% a 71% ¹³.

Na literatura está descrito que IMC aumentado, pequena distância tireomentoniana, pescoço curto e grosso, macroglossia e pequena abertura da cavidade oral estão relacionados à dificuldades na intubação ^14-19.

A relação entre a distribuição de tecido adiposo no tórax e na região anterior do pescoço e a dificuldade de intubação traqueal pode comprometer a abordagem da via aérea.

Na obesidade androide, mais comum nos homens, há predominância de gordura na parte superior do corpo, enquanto na obesidade ginecoide o acúmulo ocorre na parte inferior.

Como consequência, parece haver maior dificuldade no acesso à via aérea em homens, porque a gordura depositada na região cervical limita sua mobilidade e reduz o espaço da cavidade oral ^20-22.

Utilizando-se o método de imagem de ressonância nuclear magnética para avaliação da conformidade da face e do pescoço, observou-se excesso de gordura na região submandibular até mesmo em pacientes com IMC normais.

O acúmulo de gordura na região do pescoço é mais pronunciado em homens, embora a porcentagem de gordura corporal seja maior nas mulheres ²³.

Quantificando por meio da ultrassonografia a gordura existente na região cervical anterior de pacientes obesos e relacionando-a com a dificuldade de manuseio da via área, demonstrou-se que, quanto maior a concentração de tecido adiposo, maiores são as dificuldades de intubação. O tamanho da circunferência do pescoço está intimamente relacionado ao acúmulo de gordura na região cervical ²⁴.

A medida elevada da circunferência do pescoço é preditor de intubação difícil ²⁵.

No presente estudo, os pacientes não apresentavam valores pré-cirúrgicos de circunferência do pescoço superiores a 60 cm. Os valores médios prévios eram de 42,2 cm e, após a estabilização da perda de peso corporal, reduziram-se a 15,2%.

A redução da medida da circunferência do pescoço se relaciona com a do tecido adiposo na região anterior do pescoço, o que pode facilitar a manipulação da área e, consequentemente, sua abordagem.

A distância tireomentoniana é o indicador do espaço mandibular, local onde a língua será deslocada pelo laringoscópio ²⁶.

No presente estudo, os valores médios da distância tireomentonia prévios à cirurgia bariátrica foram de 7,9 cm e, após a realização do procedimento cirúrgico, esse parâmetro aumentou em 11,4%, mostrando que a redução de gordura na região submandibular favorece melhor extensão do pescoço.

A distância interincisivos avalia a abertura da boca e indica a mobilidade da articulação temporomandibular e o grau de dificuldade de introdução do laringoscópio. Não há consenso sobre a relação entre esse parâmetro e a dificuldade de intubação ²⁷. Na presente pesquisa, o aumento da distância interincisivos foi de 33,3%. A melhor abertura da boca favorece a manipulação da cavidade oral e facilita a técnica da laringoscopia.

Pela classificação de Mallampati, é possível estimar a relação entre o tamanho da língua e o da cavidade oral, a possibilidade de deslocamento da língua pela lâmina do laringoscópio e se a abertura da boca permite intubação traqueal. Além das estruturas faríngeas, a classificação de Mallampati também avalia a mobilidade do pescoço e da cabeça ^28-31.

A diminuição na visibilidade das estruturas da orofaringe está associada a maiores dificuldades na execução da laringoscopia direta. Há correlação entre a classificação de Mallampati e a escala de Cormack e Lehane para o diagnóstico da laringoscopia difícil ²⁸.

Na obesidade, quando o ganho de peso se faz acompanhar de aumento no tamanho da língua, de tal forma que as proporções entre a língua e as estruturas da faringe sejam alteradas, talvez a laringoscopia seja difícil. A possibilidade de não se visualizar a parede posterior da faringe nessa população é duas vezes superior à dos não obesos. Há correlação positiva entre o IMC e números maiores na classificação de Mallampati ³².

Neste estudo, apenas um paciente do sexo masculino apresentou redução de classe na classificação de Mallampati após a redução de IMC.

Esse paciente reduziu da classe IV para a classe III. O fato de a classificação de Mallampati não ter variado revela a visualização das estruturas posteriores da faringe, não relacionada com o acúmulo de gordura na região do anterior pescoço; por essa razão, o emagrecimento dos pacientes não provocou mudanças nesse parâmetro.

A SAOS é um distúrbio que ocorre durante o sono por alteração das vias aéreas. Há perda de tônus muscular, proporcionando colabamento da faringe e queda da língua. Como resultado, ocorre obstrução parcial ou completa das vias aéreas, semelhante ao observado durante a sedação, fato que pode estar relacionado à dificuldade de intubação ^33,34. Existe associação entre obesidade e SAOS ³⁵.

Nesta pesquisa, todos os pacientes realizaram polissonografia como exame pré-operatório. No entanto, após a redução do IMC, apenas 10% dos pacientes refizeram esse exame, pois os 90% restantes não apresentaram sintomas de SAOS após redução de IMC.

Como alternativa, aplicou-se em todos os pacientes após a redução do IMC a escala de Epiworth, que avalia de forma subjetiva a sonolência. Contudo, a utilização dessa escala não possibilita que se estabeleça correlação com os resultados obtidos na polissonografia, que é considerado o exame padrão ouro para a detecção da SAOS.

No presente estudo, apenas um paciente do sexo masculino apresentou valor escala de Epiworth compatível com sonolência. Antes da cirurgia bariátrica, esse paciente apresentava SAOS e, após a redução do IMC, continuou com os mesmos sintomas.

Em conclusão, a diminuição do IMC após a cirurgia bariátrica em pacientes obesos de ambos os sexos resultou em aumento das distâncias tireomentonianas, e interincisivos, redução da circunferência do pescoço e manutenção da classificação de Mallampati. 

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.1 Campinas Jan./Feb. 2011

José Admirço Lima Filho^I; Eliana Marisa Ganem, TSA^II; Bruno Gardélio Pedreira de Cerqueira, TSA^III

^IPós-Graduação. Médico Anestesiologista da Clínica de Anestesia de Salvador e Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral Roberto Santos
^IIProfessora Assistente Doutora do Departamento de Anestesiologia da FMB-Unesp
^IIIMestre em Anestesiologia pela FMB-Unesp. Médico Anestesiologista da Clínica de Anestesia de Salvador

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